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Destaques científicos: Conferêcia Latino-Americana sobre o tratamento de doenças cardiometabólicas (Portuguese)

Destaques científicos: Conferêcia Latino-Americana sobre o tratamento de doenças cardiometabólicas (Portuguese)
  • Cardiometabolic
    Endocrinology and metabolism
  • Diabetes
    Hypertension
    Thyroid disorder

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Cardiometabolic diseases
Diabetes
Thyroid disorders
Hypertension
endocrine disorders
cardiovascular diseases
heart failure
heart rate control
cardiovascular autonomic neuropathy
resistant hypertension
Pre-diabetes
Type 2 diabetes
diabetic osteopathy
statins and diabetes
Diabetes in pregnancy
antidiabetic drugs
Thyroid dysfunction
treatment of thyroid nodules
subclinical hypothyroidism
hypothyroidism and pregnancy
hyperthyroidism and pregnancy
treatment adherence

Usage

Practical

Tratamento clínico de doenças cardiovasculares, diabetes e desordens da tireoide

Clínicos gerais, cardiologistas, endocrinologistas, especialistas em medicina interna e demais profissionais da área de saúde, que tratam doenças cardiometabólicas compareceram a esta conferência educativa ao vivo para discutir os avanços mais recentes na pesquisa e as melhores abordagens para o tratamento clínico na prática cotidiana.

Frequentemente as doenças cardiovasculares (DCV), o diabetes mellitus (DM) e os distúrbios da tireoide coexistem no paciente e são as patologias mais comuns na prática clínica cotidiana. Nas Américas Central e do Sul, 8,1% da população de 25 milhões têm diabetes (sobretudo, do tipo 2). [1] O tratamento do DM é um desafio considerável devido à complexidade de sua patofisiologia e aos altos custos dos cuidados com a saúde associados ao tratamento das desordens e complicações. Os distúrbios da tireoide prevalecem na América Latina, sobretudo, como consequência da carência de iodo, combinadas com fatores genéticos, e têm impacto na saúde cardiometabólica. A prevalência de pacientes com insuficiência cardíaca e desordens metabólicas concomitantes (particularmente, DM e doenças da tireoide) é crescente. Pacientes com insuficiência cardíaca e desordens endócrinas concomitantes representam uma população patofisiológica única, pois distintas anormalidades metabólicas e neuro-hormonais coexistem em pacientes com doenças endócrinas. Ademais, pacientes com insuficiência cardíaca e DM concomitante têm um prognóstico pior, com taxas elevadas de mortalidade CV e hospitalização pós-alta. Hipertensão, insuficiência cardíaca, DM e desordens da tireoide compartilham mecanismos patofisiológicos e eventos clínicos que são problemáticos para a prática clínica.

O presente relatório destaca tópicos importantes discutidos num encontro recente de dois dias sobre doenças cardiometabólicas, cujos objetivos de aprendizado consistiam em:

Compreender a patofisiologia que associa insuficiência cardíaca, hipertensão, DM e distúrbios da tireoide
Utilizar diagnóstico e estratégias terapêuticas corretas para enfrentar casos difíceis na prática clínica
Aplicar conscientemente as diretrizes mais recentes do tratamento de DM e doenças da tireoide
Tratar a complexidade dos pacientes cardiometabólicos

Referências Bibliográficas

  1. International Diabetes Federation Diabetes Atlas (6a. ed.), 2013. www.idf.org/diabetesatlas

 

Controle da frequência cardíaca e risco CV

O prof. Enrico Agabiti Rosei (Universidade de Brescia, Brescia, Itália) explicou que a frequência cardíaca mais elevada está associada ao aumento da mortalidade por todas as causas [1], mortalidade CV, resistência à insulina, obesidade e DM. A validade do prognóstico da frequência cardíaca em repouso está associada à mortalidade total e/ou à mortalidade CV, independentemente de outros fatores de risco CV, e o benefício dos resultados clínicos está associado à redução da frequência cardíaca.

O risco de morte súbita também aumenta progressivamente com a frequência cardíaca em repouso na população geral (Figura 1). [2] Ademais, uma revisão de onze estudos, envolvendo 184.157 pacientes demonstrou que a frequência cardíaca elevada tem função no desenvolvimento de doenças CV na hipertensão. [3]

Em um estudo de coorte francês, com 19.386 homens e mulheres, com um acompanhamento de dezoito anos, a mortalidade total e a mortalidade CV foram previstas independentemente por meio da frequência cardíaca em repouso, em homens e mulheres. [4]

A frequência cardíaca em repouso também é um importante indicador da mortalidade em pacientes com hipertensão e doença arterial coronariana em populações ocidentais e asiáticas. [5]

A frequência cardíaca é um importante indicador de eventos e mortalidade vascular coronariana, e a terapia de redução, como betabloqueadores ou ivabradina, está associada à redução de óbitos cardíacos em pacientes com insuficiência cardíaca crônica em pacientes pós-infarto do miocárdio. No entanto, a seletividade beta-1 é importante em pacientes com COPD e asma, doença arterial periférica, DM, dislipidemia e disfunção erétil.

O prof. Rosei afirmou que a redução da frequência cardíaca é um instrumento eficaz na melhoria do prognóstico em pacientes com doença arterial coronariana e insuficiência cardíaca crônica, mas este efeito positivo deve ser confirmado por ensaios clínicos randomizados adequados para hipertensão e outras doenças.

[Figura 1]

port 1

Referências Bibliográficas

  1. Kannel WB, et al. Am Heart J 1987;113:1489-94.
  2. Jouven X, et al. N Engl J Med 2005;352:1951-8.
  3. Palatini P. Hypertension 2011;58:745-50.
  4. Benetos A, et al. Hypertension 1999;33:44-52.
  5. Kolloch, et al. Eur Heart J 2008;29:1327-34.

 

Neuropatia autonômica cardiovascular no diabetes

O dr. Maddaloni (Universidade Campus Biomédico, Roma, Itália; Centro de Diabetes Joslin, Escola Médica de Harvard, Boston, MA) enfatizou que a neuropatia autonômica diabética é uma desordem disseminada de fibras autonômicas colinérgicas, adrenérgicas e peptidérgicas no diabetes, sendo uma complicação mortal e frequentemente não diagnosticada. [1]

A neuropatia autonômica cardiovascular (NAC) é uma deficiência do controle autonômico do sistema CV no diabetes. [2] A prevalência aumenta com a idade (até 38% no DM tipo 1 [DT1] e até 44% no DM tipo 2 [DT2] e duração do DM. [3-5]

A NAC é um risco à vida, seus sintomas clínicos são não específicos e podem não se manifestar até muito depois do aparecimento do diabetes.

A NAC está associada a:

  • Um risco elevado de arritmias CV e óbito cardíaco súbito [6-7]
  • Presença de isquemia miocárdica silenciosa e AVC isquêmico [8-9]
  • Instabilidade CV intra e perioperatória [10]

 

O diagnóstico de NAC se baseia em testes autonômicos CV, incluindo testes CV de frequência cardíaca, tempo variável de frequência cardíaca e índices de domínio de frequência, testes de hipotensão ortostática, intervalo QT e monitoramento ambulatorial do descenso da pressão arterial. [5]

Testes de reflexo autonômico cardiovascular (CARTS) são considerados o padrão-ouro nos testes autonômicos. [5,11] CARTs deveriam ser realizados no aparecimento de DT2 e cinco anos após DT1 (Figura 2).

[Figura 2]

port 2

[5, 11]

A Microscopia Confocal In Vivo (IVCCM) é um teste inovador que permite rápida triagem da córnea e está se tornando um instrumento chave no diagnóstico precoce de neuropatia periférica diabética. Evidências recentes também sugerem que pode ter um papel na triagem das neuropatias autonômicas. [12]

O dr. Maddaloni advertiu que, no tratamento da NAC, medicamentos que reduzem a variabilidade da frequência cardíaca (VFC) devem ser evitados, mas a terapia de longo prazo com bloqueadores beta-adrenérgicos sem ISA e IECA, que aumentam a VFC, é benéfica. IRSs são preferíveis para o tratamento de neuropatia diabética dolorosa. [13]

No entanto, o ácido α-lipoico é o único medicamento especificamente testado para o tratamento da NAC que apresenta alguns benefícios.

Referências Bibliográficas

  1. Deli G, et al. Neuroendocrinology 2013;98:267-80.
  2. Tesfaye S, et al. Diabetes Care 2010;33:2285-93.
  3. Low PA, et al. Diabetes Care 2004;27:2942-7.
  4. Pop-Busui R, et al. Circulation 2009;119:2886-93
  5. Spallone V, et al. Diabetes Metab Res Rev 2011;27:639-53.
  6. Gerritsen J, et al. Diabetes Care 2001;24:1793-8.
  7. Maser RE, et al. Diabetes Care 2003;26:1895-901.
  8. Young LH, et al. JAMA 2009;301:1547-55.
  9. Ko SH, et al. Diabet Med 2008;25:1171-7.
  10. Vinik AI, et al. Circulation 2007;115:387-97.
  11. Boulton AJ, et al. Diabetes Care 2005;28:956-62.
  12. Maddaloni E, et al. Diabetic Medicine 2015; 32:262-266.
  13. Aronson D. Diabetologia 1997;40:476-81.
  14. Ziegler D, et al. Diabetes Care 1997;20:369-73.

 

Pré-diabetes: relevância e tratamento

O Dr. Napoli (Universidade Campus Biomédico, Roma, Itália) recordou os participantes que a prevalência do DM está aumentando em todas as regiões do mundo, tanto em homens quanto em mulheres [1], e em todas as faixas etárias, inclusive crianças e adolescentes. [2]

A prevalência de obesidade também aumentou, [3] bem como o consumo de calorias totais, e foi demonstrado que ambos os fatores aumentam o risco de metabolismo deficiente da glicose. [4]

A ingestão de alimentos está aumentando ao mesmo tempo que seu custo baixou (ajustado pela inflação).

Pacientes de risco mais elevado (pré-diabetes) devem ser identificados. O pré-diabetes aumenta o risco de eventos CV e óbito. [5]

Prevenção ou atraso do DT2

Os estudos conduzidos em alguns países, envolvendo diferentes etnias, demonstraram que a intervenção no estilo de vida pode prevenir o desenvolvimento de DT2 (Figura 3) e até o momento é a estratégia mais eficaz para a prevenção e o tratamento de DT2. [6]

[Figura 3]

port 3

Muitas intervenções farmacológicas também se mostraram eficazes para a prevenção de DT2 (RR de 0,28 a 0,80).

No entanto, embora a intervenção no estilo de vida tenha se mostrado eficaz mesmo após um acompanhamento de até vinte anos [7], ao contrário, um tal efeito prolongado não foi demonstrado na terapia medicamentosa.

Algumas estratégias foram introduzidas para atrasar a epidemia de DM, tais como a tributação de alimentos e bebidas não saudáveis. Isso tem sido estudado em relação à junk food, visando reduzir a ingestão de energia, o peso e os níveis de insulina.

Um estudo comparando tutoria interpares, incentivos financeiros e os cuidados usuais com o controle da glicose no sangue demonstrou que a tutoria interpares melhorou o controle da glicose numa coorte de veteranos afroamericanos com diabetes em relação aos comparadores. [9]

O dr. Napoli enfatizou que atrasar ou prevenir TD2 é uma solução econômica e pode ajudar a mudar o quadro da epidemia de diabetes.

Referências Bibliográficas

  1. Danaei G, et al. Lancet 2011;378:31-40.
  2. Hsia ?, et al. Brit J Clin Pharmacol 2008;xx:xx. [cannot verify]
  3. WHO 2012
  4. Napoli N, et al. Diabetes Metab Res Rev 2010;26:10-12.
  5. DECODE study group. Lancet 1999;354:617-21.
  6. The DPP Research Group. NEJM 2002;346:393-403.
  7. Li G, et al. Lancet 2008;371:1783-9.
  8. Duffey KJ, et al. Arch Intern Med 2010;170:420-6.
  9. Long JA, et al. Annals Int Med 2012;156:416-24.

 

Diabetes e mortalidade cardiovascular

O DM é um fator de risco importante para a mortalidade DCV (com padrões diferentes entre DT1 e DT2), devido à hiperglicemia e hiperinsulinemia associadas. [1] A dra. Hillary Keenan (Centro de Diabetes Joslin, Escola Médica de Harvard, Boston, MA, EUA) afirmou que as taxas de DCV diminuíram apesar do crescimento de outros fatores de risco. [3]

No DM, a toxicidade hiperglicêmica afeta a vasculatura, o que resulta em patologia potencialmente fatal, com estresse oxidativo e resistência à insulina sendo mecanismos potenciais. Ademais, citocinas inflamatórias são aumentadas.

No DT2, os homens têm o maior risco de DCV, mas as mulheres têm o maior aumento nas taxas de óbito em comparação com a população geral, embora a presença de doenças renais sobrepuje o efeito do gênero. [4, 5]

No DT1 as diferenças de gênero para o risco de DCV ocorrem à medida que é desproporcionalmente elevada em mulheres em comparação com os homens. No entanto, homens e mulheres com DT1 têm o mesmo risco elevado de mortalidade DCV. [2, 6-8]

Um estudo demonstrou que diferenças iniciais nos fatores de risco DCV entre homens e mulheres com DT1 podem contribuir para as diferenças de gênero, em termos de risco CV (Figura 4). [9]

[Figura 4]

port 4

A dislipidemia é um fator de risco chave reconhecido em DT2, mas pode ser negligenciado em DT1. A importância de especificamente reduzir os lipídios de baixa densidade foi demonstrada em ensaios clínicos com estatinas. [10]

Alguns estudos demonstraram que a administração de insulina via bomba em comparação com injeções múltiplas diárias proporciona risco mais baixo para mortalidade por todas as causas e mortalidade DCV, que aumenta também com o contínuo monitoramento de glicose ou testes mais frequentes. [11-14]

A dra. Keenan descreve estratégicas potenciais para predizer ou prevenir DCV, incluindo estimadores de risco para a população em geral e para DT2 (Escore de Risco de Framingham, Escore Prospectivo do Diabetes no Reino Unido, respectivamente) e as diversas diretrizes (Colégio Norte-Americano de Cardiologia, Associação Nacional de Lipídios). No entanto, a aplicação de tais diretrizes provavelmente deve ser modificada de acordo com o tipo de DM.

Referências Bibliográficas

  1. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/;2.
  2. Livingstone SJ, et al. PLoS Medicine 2012;9:e1001321.
  3. O’Flaherty M, et al. Heart 2013;99:159-62.
  4. Madssen E, et al. J Scan Cardiovasc 2012;46:219-25.
  5. Nakhjavanu M, et al. Diab Vasc Dis Res 2015;12:150-1.
  6. Laing SP, et al. Diabetologia 2003;46:760-5.
  7. Maric C, et al. Am J Physiol Renal Physiology 2009;296:F680-8.
  8. Colhoun H, et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:2160-7.
  9. Snell-Bergeon XX, et al. J Cardiovasc Trans Res 2012;5:446-62.
  10. De Ferranti SD, et al. Circulation 2014;130:1532-58.
  11. Steineck I, et al. BMJ 2015;350:h3234.
  12. Prober ?, et al. ADA abstract 2015. [cannot verify]
  13. Boulet ?, et al. ADA abstract 2015. [cannot verify]
  14. Cochrane Database Syst Review 2010.

 

Osteopatia diabética

A fragilidade óssea é uma complicação cada vez mais reconhecida do DM e está associada com redução da qualidade de vida, aumento de gastos, morbidade e mortalidade.

A dra. Nicola Napoli (Universidade Campus Biomédico, Roma, Itália) destacou que muitos estudos demonstraram uma associação entre DT1 e DT2 e o risco de fratura de quadril. A densidade mineral óssea é significativamente reduzida em sujeitos com DT1, embora isso não seja verdade para pacientes com DT2, apesar do aumento na incidência de fraturas por fragilidade. Isso sugere uma patofisiologia diferente resultando em aumento da fragilidade óssea, com uma diminuição na qualidade do osso mais do que uma mineralização reduzida em DT2. [1]

Outras percepções foram obtidas a partir de estudos de longo prazo com acompanhamento superior a oito anos. Um risco mais elevado de todas as fraturas não vertebrais em homens que utilizam insulina foi observado [2], mas o DM não foi associado ao risco de fraturas vertebrais prevalentes e incidentais.

No DT2, os produtos finais da glicação avançada (AGEs) aumentam em consequência de reações não enzimáticas entre glicose e proteína. Os efeitos dos AGEs incluem a formação de ligações cruzadas que aumentam a rigidez do colágeno ósseo e a resistência óssea reduzida. [3] O turnover ósseo é baixo no DM, como é revelado por alguns marcadores séricos tais como, N terminal pró-colágeno tipo 1 sérico, C-telopeptídeo de ligação cruzada do colágeno tipo 1 sérico osteocalcina, fosfatase alcalina específica de ossos, fosfatase ácida resistente ao tartarato 5b. [4]

Diabetes autoimune latente do adulto (LADA) é uma forma de tipo DT1 com um fenótipo semelhante ao DT2 (isto é, obesidade e resistência à insulina).

A dra. Napoli enfatizou que a hiperglicemia crônica resultante de DT1 e DT2 aumenta a fragilidade óssea (Figura 5).

port 5

Referências Bibliográficas

  1. Petit MA, et al. J Bone Miner Res 2010;25:285-9.
  2. Napoli N, et al. Diabetologia 2014;57:2057-65.
  3. Vashishth D, et al. J Mech Behav Biomed Mater 2011;4:1021-32.
  4. Rubin MR, et al J Bone Miner Res 2012;27:2231-7.

 

Nódulos na tireoide na prática clínica: da terapia médica à intervenção guiada por ultrassom

Intervenções percutâneas minimamente invasivas poderiam ser uma opção para o tratamento de nódulos benignos da tireoide.

O prof. Enrico Papini (Hospital Regina Apostolorum, Albano Laziale, Itália) descreveu a história natural dos nódulos benignos da tireoide, enfatizando que aproximadamente 15% aumentaram > 50% após cinco anos num estudo inicial. [1] Uma investigação mais recente demonstrou que 11% dos nódulos apresentaram aumento médio de 200% e crescimento constante, e o crescimento do nódulo foi associado ao volume do nódulo principal, acima de 0,2mL após cinco anos. [2]

Nódulos sintomáticos benignos da tireoide são problemáticos, pois uma minoria cresce regularmente e o tratamento médico é controverso; a terapia padrão é a cirurgia.

No entanto, embora a cirurgia seja segura em centros de grande volume, é cara, tem risco de complicações e cicatriz no pescoço, e, na maioria dos casos, a terapia de substituição é necessária pelo restante da vida. [3, 4]

Levotiroxina e iodo isolados e em combinação foram avaliados para tratar os nódulos da tireoide e, em geral, a combinação proporcionou a melhor redução. [5]

Atualmente a terapia de supressão do hormônio estimulante da tireoide (TSH) não é rotineiramente usada por ser eficaz somente em uma minoria de pacientes, mas pode ser considerada em pacientes jovens com pequenos bócios (sem autonomia funcional) de regiões deficientes de iodo. Técnicas não cirúrgicas para ablação do tecido da tireoide são resumidas na Figura 6.

[Figura 6]

port 6

Nódulos benignos sintomáticos sólidos podem ser tratados com terapia de ablação a laser (LAT) resultando em uma diminuição volumétrica média durante 36 meses. [6] A ablação por radiofrequência guiada ultrassonograficamente também foi utilizada.

O prof. Papini enfatizou que o tratamento com terapia de injeção percutânea de etanol ou LAT efetivamente encolhe os nódulos, com dor mínima, e é realizado no ambulatório. A anestesia geral é desnecessária com custo insignificante. Ambos os procedimentos têm certas limitações, em particular, procedimentos múltiplos em cistos multioculares grandes são necessários com tratamento de repetição com PEIT e LAT para grandes nódulos e, embora sejam raras as complicações, elas são potencialmente severas.   

Referências Bibliográficas

  1. Papini E, et al. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:780-3.
  2. Durante C, et al. JAMA 2015;313:926-35.
  3. Kandil E, et al. Surgery 2013;154:1346-52.
  4. Duclos A, et al. BMJ 2012;344:d8041.
  5. Grussendorf M, et al. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:2786-95.
  6. Papini E, et al. J Clin Endocrinol Metab 2014;99:3653-9.

 

Debates sobre temas importantes

Estatinas e diabetes: os prós

O DM isolado coloca os indivíduos na categoria de alto risco para lipídios elevados, enquanto aqueles pacientes com DM mais evento principal de doença cardiovascular ateroesclerótica (AVSCVD) > 2 ou evidência de dano do órgão-fim estão em risco muito alto. (Figuras 7, 8). [1]

Figura 7

port 7

Figura 8                                     

port 8                                

A dra. Hilary Keenan (Centro de Diabetes Joslin, Escola Médica de Harvard, Boston, MA, EUA) recordou aos presentes que as estatinas são a terapia medicamentosa mais eficaz para redução do risco DCV na prevenção primária e secundária, com alta eficácia e efeitos colaterais limitados (dor/dano muscular, resistência à insulina, cognição, patologia do fígado).

Estatinas reduzem o risco de eventos DCV em pacientes de baixo e alto risco, e apresentam uma redução cumulativa do risco em todos os grupos (razão de chance 0,86; 95% CI 0,79 a 0,94) [2-4]

A dra. Keenan comentou que a análise de custo-benefício é favorável, com 134 mortes evitadas para 54 novos casos de DM e 86 eventos vasculares/mortes evitados antes da incidência de um caso de DM. [4]

Referências Bibliográficas

  1. Bays HE, et al. J Clin Lipidology 2014;8:S1-36.
  2. Cholesterol Treatment Trialists’ Collaborators. Lancet 2012;380:581-90.
  3. Ridker PM, et al. J Am Col Card 2015;65:942-8.
  4. The Cochrane Collaboration 2014.

 

Estatinas e diabetes: os contras

A terapia com estatina reduz os eventos CV e é utilizada por uma grande proporção de pessoas, de modo que mesmo efeitos adversos menores e pequenos riscos possam se tornar problemas substanciais.

Os resultados dos ensaios clínicos sugerem uma correlação entre o uso de estatina e o risco aumentado de desenvolvimento do DM, que é dependente da dosagem, de acordo com o dr. Ernesto Maddaloni. Foi demonstrado que a terapia com estatina está associada à diminuição da sensibilidade à insulina e secreção. [1]

No ensaio JUPITER, avaliando rosuvastatina em adultos sem diagnóstico clínico ou bioquímico de DM, tanto HbA1c (%) aos 24 meses como o diabetes incidental aumentaram em comparação com o placebo. [2] Este achado foi confirmado em meta-análise posterior de 13 ensaios CV principais. [3]

Estudos de pessoas com hipercolesterolemia familiar sugere que a captação celular elevada de colesterol poderia estar implicada no risco maior de DM associado à terapia de estatina. [4]

Quando os pacientes que recebem terapia de dosagem de estatina intensa ou moderada foram comparados em cinco grandes ensaios clínicos, um adicional de dois casos por mil pacientes ocorreu nos grupos de dosagem intensa.

O dr. Maddaloni revisou outros medicamentos eficazes, tais como, ezetimiba, alirocumabe ou evolocumabe que poderiam ser utilizados em lugar de estatinas em dose alta.

Dados pré-clínicos sugerem que a ezetimiba pode aumentar a tolerância à glicose, possivelmente via algum mecanismo mediado por incretina.

Um estudo avaliando ezetimiba mais sinvastatina, em comparação com monoterapia de atorvastatina ou rosuvastatina na clínica geral do Reino Unido, demonstrou que mais pacientes obtiveram LDL-C <2 mmol/L (77 mg/dl) no grupo de combinação (Figura 10). [6]

 [Figura 10]

port 10

Este achado foi confirmado em outros estudos, incluindo o IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial [Redução melhorada de resultados: ensaio internacional de eficácia do Vytorin] (IMPROVE-IT) no qual a combinação de ezetimiba e sinvastatina (em comparação somente com a sinvastatina) foi avaliada em 18.144 pacientes de alto risco, que apresentavam síndrome coronária aguda. [7] Taxa de óbito CV, MI, angina instável documentada necessitando de nova hospitalização, revascularização coronária ou AVC foram reduzidas em pacientes tratados com a combinação.

Referências Bibliográficas

  1. Cederberg H, et al. Diabetologia 2015;58:1109-17.
  2. Ridker PM, et al. NEJM 2008;359:2195-207.
  3. Sattar N, et al. Lancet 2010;375:735-42.
  4. Besseling J, et al. JAMA 2015;313:1029-36.
  5. Preiss D, et al. JAMA 2011;305:2556-64.
  6. McCormack T, et al. Int J Clin Pract 2010;64:1052-61.
  7. Cannon CP, et al. NEJM 2015;372:2387-97.

 

Polifarmacoterapia: compromisso e adesão

A dra. Natalia De la Garza (Universidade Autônoma de Nuevo León, Hospital San José, Monterrey, Nuevo León, México) explicou que, para melhorar a adesão é importante ouvir o paciente e personalizar o regime de tratamento de acordo com os desejos do paciente. Ademais, o auxílio de familiares, amigos e serviços comunitários deve ser obtido.

A adesão à medicação diminui e a frequência de dosagem aumenta (Figura 9). [1]

[Figura 9]

port 9

No entanto, não há consenso sobre o que constitui a adesão adequada (80-95% em ensaios clínicos) e, em geral, os médicos não reconhecem a baixa adesão. 33-69% de todas as internações hospitalares relacionadas à medicação são resultado da baixa adesão. O custo estimado é de um bilhão de dólares por ano.

Quando a doença do paciente não responde ao tratamento, deve-se considerar a baixa adesão. Foi demonstrado que trajetórias de adesão predizem os desfechos clínicos futuros em pacientes tratados com estatinas. [2]

Numerosos métodos estão disponíveis para medir a adesão, incluindo diretos (i. é, observação da terapia, medição do medicamento, metabólito ou marcador no sangue) e indiretos (incluindo contagem de comprimidos, avaliação da resposta clínica, medição dos marcadores fisiológicos). [1] Cada um tem vantagens e desvantagens. [1]

Ademais, indicadores de baixa adesão foram identificados, tais como problemas psicológicos, efeitos colaterais, complexidade do tratamento, relação ruim médico/paciente. [1, 3, 4]

Obstáculos à adesão ocorrem em relação ao paciente, ao fornecedor da terapia e ao sistema de saúde. Frequentemente são resultado de pouco conhecimento ou compreensão e custo. [1]

O ensaio INTERACT avaliou o uso de mensagens de texto sobre a adesão para tratamento preventivo de CV e mostrou uma melhoria na adesão. 13% dos pacientes que interromperam a medicação retomaram o tratamento. [5]

Foram desenvolvidas estratégias para melhorar a adesão: [1]

  • Identificar a baixa adesão
  • Enfatizar o valor do regime de tratamento e o efeito da adesão
  • Determinar os sentimentos do paciente em relação à capacidade de seguir o regime e então desenvolver uma estratégia apropriada para promover a adesão, de acordo com o desejo do paciente
  • Reforçar comportamento desejável e resultados positivos
  • Oferecer instruções claras e tornar o regime o mais simples possível
  • Encorajar o uso de um sistema de ingestão de medicação
  • Quando a adesão parece improvável, considerar tratamentos mais fáceis, tais como meias-vidas longas, liberação prolongada e adesivos transdérmicos

 

Referências Bibliográficas

  1. Osterberg L, et al. NEJM 2005;5:487-97.
  2. Franklin JM, et al. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2015;Apr 22;doi:10.1002/pds.3787. Epub ahead of print.
  3. Sandoval X, et al. Rev Med Chile 2014;142:1245-52.
  4. De Vries FM, et al. Curr Med Res Opin 2015;31:595-602.
  5. Wald DS, et al. PLoS ONE 2014;9(12).

 

Hipotireoidismo subclínico. Tratar ou não tratar: os prós

O hipotireoidismo subclínico deve ser tratado se o hormônio estimulante da tireoide (TSH) é >10, se há risco aumentado de CV ou DCV pré-existente, e tireoidite autoimune, explicou o dr. Alejandro Sosa Caballero (Tlacotalpan, Cuauhtémoc Distrito Federal DF, Cidade do México, México). A incidência é estimada entre 4-10%.

O nível de TSH flutua (circadiano) com um nadir no início da tarde e zênite à noite, e também aumenta com o avanço da idade. [1]

O hipotireoidismo subclínico é a forma de hipotireoidismo mais prevalente e foi associada a complicações materno-fetais em mulheres grávidas, bem como ao risco CV. [2]

Diretrizes clínicas baseadas em evidência sobre o hipotireoidismo foram desenvolvidas por uma força-tarefa sobre hipotireoidismo constituída pela Sociedade Latino-Americana da Tireoide. [2] Para a população geral, o valor normal de TSH é o recomendado (0,45-4,5 mIU/L), mas os níveis para idosos são mais elevados. A triagem de rotina não é recomendada. Ademais, o ultrassom de rotina da tireoide somente deve ser considerado em pacientes com anticorpos negativos, de modo a identificar aqueles com tireoidite autoimune. [2]

O tratamento de rotina com levotiroxina não é recomendado a pacientes com hipotireoidismo subclínico (HS) e há evidência inconsistente quanto à terapia de reposição da levotiroxina. [2]

O dr. Sosa Caballero resumiu as questões a serem consideradas no momento de decidir se o HS deveria ser tratado (ver Figura 11).

Tratar ou Não Tratar HS

port 11

Referências Bibliográficas

  1. Boucai L, et al. Thyroid 2011;21:5-11.
  2. Brenta G, et al. Arg Bras Endocrinol Metab 2013;57:265-98.

 

Tireoidismo subclínico. Tratar ou não tratar: os contras

É importante que o TSH seja medido duas vezes em um intervalo de 2-3 meses antes do tratamento do hipotireoidismo subclínico.

A profa. Gabriela Brenta (Hospital Cesar Milstein, Buenos Aires, Argentina) apresentou diversos casos para demonstrar que os achados clínicos do hipotireoidismo são muito pouco específicos. 

A função da tireoide está relacionada ao peso do paciente e foi demonstrado que os valores da tireoide são normalizados quando a desordem de peso é corrigida. [1] Ademais, valores de colesterol diferem entre pacientes obesos mórbidos e pacientes magros com valores semelhantes de TSH. [2]

O tratamento não é recomendado quando o TSG está abaixo de 10 mU/L. O tratamento de rotina para idosos e muito idosos (>65 anos e >80 anos, respectivamente) com hipotireoidismo subclínico nos níveis de TSH <10mU/L não é recomendado. [3]

Foi demonstrado que o tratamento com levotiroxina reduz doença cardíaca isquêmica fatal e não fatal durante um acompanhamento de 7,5 anos. [4]

A Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA produziu uma revisão de evidências para triagem e tratamento da disfunção tireoidiana: [5]

O tratamento do hipotireoidismo subclínico foi associado à redução do risco de eventos DCV em comparação com a ausência de tratamento em um estudo de coorte
O tratamento não foi associado a uma melhoria da qualidade de vida relacionada à saúde, função cognitiva, pressão arterial, índice de massa corpórea em quaisquer estudos
O tratamento proporcionou efeitos benéficos potenciais nos níveis de lipídios em comparação com a ausência de tratamento, mas isso teve importância clínica incerta

A profa. Brenta enfatizou que a falta de evidência definitiva de um benefício não é igual à evidência da falta de um benefício.

Referências Bibliográficas

  1. Reinehr T, et al. Hormone Res 2008;70:51-7.
  2. Rotondi M, et al. Endocrine 2014;45:92-7.
  3. Brenta G, et al. Arg Bras Endocrinol Metabol 2013;57:265-98.
  4. Razvi S, et al. Arch Intern Med 2012;172:811-7.
  5. Rugge B, et al. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

 

Em resumo

Novas perspectivas sobre a insuficiência cardíaca

Em pacientes com insuficiência cardíaca crônica e uma fração de ejeção reduzida a terapia médica ideal inclui inibidores da enzima de conversão de angiotensina, bloqueadores do receptor de angiotensina, antagonistas dos receptores β-bloqueadores e mineralocorticoides, além de um diurético, explicou o dr. Fernando Stuardo Wyss Quintana (Sociedade Internacional de Cardiologia, Cidade de Guatemala, Guatemala).

Um estudo comparando LCZ 696 (RBA dual/inibidor da NEP) com Enalapril em pacientes com uma fração de ejeção reduzida demonstrou que o LCZ 696 reduziu de modo significativo as taxas de óbito de CV e por quaisquer causas, além das taxas de hospitalização na piora da insuficiência cardíaca. [1]

Há uma necessidade não atendida de novas opções de terapia: medicamentos com um novo mecanismo de ação. Ularatida e eplerenona são novas terapias promissoras.

Ademais, alguns novos dispositivos para o tratamento de insuficiência cardíaca foram introduzidos. [2]

Referências Bibliográficas

  1. McMurray JJ, et al. NEJM 2014;371:993-1004.
  2. Kuck KH, et al. Europace 2014;16:109-28.

 

Papel da terapia intervencional na hipertensão de resistência

O prof. Antonio Coca (Universidade de Barcelona, Barcelona, Espanha) afirmou que a maior parte dos pacientes com hipertensão de resistência (ou refratária) necessita de mais de três medicamentos, com o quarto medicamento com um mecanismo de ação parcial ou totalmente diferente dos três existentes.

O tratamento da hipertensão resistente ou de difícil controle envolve monitoramento ambulatorial de rotina da pressão arterial, durante 24 horas (o que exclui hipertensão “de jaleco” e pode avaliar o prognóstico), avaliação do compromisso com o tratamento, exclusão de causas secundárias e abordagem do tratamento. [1,2]

Foi demonstrado que espironolactona, tratamento hemodinâmico, terapia de ativação barorreflexo [3] e denervação simpática renal com cateter [4] são tratamentos eficazes, embora algumas terapias precisem de ensaios clínicos adicionais para confirmar os resultados iniciais promissores.

Referências Bibliográficas

  1. 2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013;31:1281-357.
  2. 2013 ESH/ESC Guidelines. Eur Heart J 2013;34:2159-219.
  3. Scheffers IJ. et al. J Am Coll Cardiol 2010;56:1254-8.
  4. Krum H, et al. Lancet 2009;373:1275-81.

 

A natureza da DT2: relação com função cardíaca e arterial e insuficiência cardíaca

Ensaios clínicos randomizados de tratamentos glicêmicos não demonstram benefício nos desfechos macrovasculares, então será que tais tratamentos caros deveriam ser usados de modo tão intensivo, questionou o dr. Kennedy Cruikshank (Kings College London, Londres, RU). Uma questão importante é o estilo de vida e o peso dos pacientes com DM.

Um estudo sobre o efeito dos agentes hipoglicêmicos nas complicações vasculares em pacientes com DM concluiu que, embora os tratamentos obtenham níveis mais baixos de glicose no sangue, há apenas diferenças pequenas na ocorrência de eventos fatais e não fatais. [1] Ademais, o estudo do Grupo Colaborativo ADVANCE, comparando o tratamento intensivo e o padrão, apresentou pouca diferença nos eventos macrovasculares, AVC não fatal ou MI, e óbito por CV entre os dois regimes. [2]

Estes achados sugerem que é improvável que o tratamento de DT2 se beneficie do foco constante na glicemia.

A disfunção arterial é detectável (pela presença de gordura geral e perivascular) antes do diagnóstico de DT2 ou muito precocemente na doença. O dr. Kennedy Cruikshank manifestou a opinião de que o DT2 pode ser um problema vascular resultante de gordura inflamada/hipotóxica antes e durante a hiperglicemia.

Alguns métodos não invasivos, calibrados (tais como sinais de velocidade por onda de pulsos e imagens de ressonância magnética do fluxo e da rigidez aórticos), para medição de vasos grandes e pequenos, estão disponíveis. [3]

Referências Bibliográficas

  1. Klimt CR, et al. JAMA 1987;240:37-42.
  2. ADVANCE Collaborative Group, et al. NEJM 2008;358:2560-72.
  3. Ben-Shlomo Y, et al. JACC 2014;63:636-46.

 

Implicações cardiometabólicas da disfunção tireoidiana 

O coração é extremamente sensível aos efeitos do hormônio da tireoide, e os sintomas clínicos mais característicos e sinais da disfunção tireoidiana afetam o coração e o sistema CV. O risco ou doença CV deveria ser avaliado quando há suspeita ou conhecimento da disfunção tireoidiana.

Ademais, a função tireoidiana deveria ser avaliada quando DCVs (incluindo fibrilação atrial ou bradicardia sinusal) são evidentes. A triagem para disfunção tireoidiana pode ser benéfica, pois há possibilidade de associação com desordens cardíacas.

Considerável pesquisa tem sido feita para o desenvolvimento de análogos hormonais seletivos da tireoide como terapias potenciais para insuficiência cardíaca, síndrome metabólica e hipercolesterolemia, acrescentou o dr. Mogher Khamaisi (Centro de Diabetes Joslin, Escola Médica de Harvard, Boston, MA, EUA).

Como escolher o medicamento correto para o tratamento do diabetes?

Com o número crescente de moléculas atualmente disponíveis para o tratamento do DM, o número de terapias de combinação possíveis cresceu exponencialmente. Isso poderia causar dificuldades na escolha do medicamento correto para o paciente correto, afirmou o dr. Héctor Eloy Tamez Pérez (Faculdade de Medicina e Hospital Universitário, Monterrey, Nuevo León, México).

A eficácia hipoglicêmica não é o único parâmetro que deveria ser considerado na escolha do tratamento antidiabetes ideal. De fato, alguns outros fatores têm impacto na morbidade e mortalidade dos pacientes diabéticos, tais como hipoglicemia, ganho de peso, risco de câncer, demência e função renal. Alguns desses fatores poderiam ser melhorados ou piorados por tais medicamentos.

As recomendações atuais propostas pelas sociedades internacionais (ADA/EASD, AACE) sugerem personalizar alvos de HbA1c e identificar a molécula mais adequada com base nas características do paciente. Em particular, idade, peso corporal, duração da doença, expectativa de vida, comorbidades e complicações vasculares estabelecidas devem orientar a decisão terapêutica.

De modo geral, há um consenso universal de que modificações no estilo de vida e metformina (salvo contraindicação) devem ser a opção inicial para o tratamento de DT2.

Diabetes na gravidez

Mulheres com DT1 e DT2 têm risco aumentado de resultados adversos na gravidez, incluindo abortos espontâneos e morte perinatal. [1-3] Ademais, fatores sociais e de estilo de vida estão associados com o mau resultado da gravidez. [3]

A recomendação para os cuidados pré-concepcionais de mulheres com DM envolve aconselhamento dietético individualizado (somado a exercícios). As pacientes com um IMC >27 kg/m2 devem receber aconselhamento sobre perda de peso. Ácido fólico (5 mg/dia) deve ser administrado até doze semanas de gestação. [3]

Inibidores enzimáticos conversores de angiotensina, agonistas do receptor de angiotensina-II e estatinas devem ser descontinuados antes da concepção ou assim que a gravidez for confirmada.

Agentes orais para redução da glicose no sangue devem ser descontinuados antes da gravidez e a insulina, substituída. No entanto, a metformina pode ser utilizada como adjunto ou alternativa à insulina. [4]

O dr. Alejandro Sosa Caballero enfatizou que o cuidado pós-natal inclui aconselhamento e realização de exames em jejum da glicose do plasma entre seis e treze semanas após o parto para excluir DM. [3]

Referências Bibliográficas

  1. Casson IF. BMJ 1997;315:275-8.
  2. Hawthorne G. BMJ 1997;315:279-81.
  3. NICE 2015.
  4. Briggs GG, et al. Drugs in Pregnancy and Lactation. A Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk. (7ª. ed.) Filadélfia: Lippincott, Williams and Wilkins; 2005.

 

Implicações cardiometabólicas dos medicamentos antidiabetes

O dr. Enrique Gómez (Faculdade de Medicina Nacional, Universidade Autônoma do México, Cidade do México, México) afirmou que há um risco relativo de CV de aproximadamente 15% para cada diminuição de 1% em HbA1c.

Um algoritmo de controle glicêmico oferece aconselhamento prático para o tratamento, desde a modificação no estilo de vida à terapia de combinação com medicamentos com diferentes modos de ação. (Figura 12)

[Fig. 12]

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Em pacientes tratados com metformina houve uma redução de 39% do risco relativo em infarto do miocárdio fatal e não fatal (no estudo Prospectivo do Diabetes no Reino Unido). [1]

Gliptinas (agonistas do receptor GLP-1) podem ter benefícios não glicêmicos, tais como melhora na pressão arterial, nos perfis lipídicos e no peso corporal.

É digno de nota que os inibidores do transportador 2 associado à glicose e ao sódio (SGLT2) reduzem significativamente a pressão arterial em pacientes com DT2. [4]

Referências Bibliográficas

  1. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS 34). Lancet 1998;352:854-65.
  2. Green JB, et al. NEJM 2015;373:323-42.
  3. Scirica BM, et al. NEJM 2013;369:1317-26.
  4. Baker WL, et al J Amer Soc Hyperten 2014;8:262-75.

 

Hipotireoidismo e hipertireoidismo na gravidez

Hipotireoidismo e hipertireoidismo na gravidez têm sido claramente associados a efeitos adversos no feto/neonato.

Grupos de risco para o hipotireoidismo incluem mulheres >30 anos, irradiação cervical anterior, uso de medicamentos, tais como amiodarona e lítio (que interferem na função tireoidiana), uso de meios de contraste iodados, presença de anticorpo TPO em circulação, histórico anterior de tiroidectomia ou doença da tireoide, histórico familiar de doença da tireoide, bócio e sinais/sintomas de hipotireoidismo. [1]

O hipotireoidismo subclínico resulta em alto risco de aborto espontâneo e nascimento prematuro, mas não ocorrem complicações em excesso com o tratamento adequado. [2, 3]

A profa. Gabriela Benta (Hospital Ceser Milstein, Buenos Aires, Argentina) advertiu que o tratamento (levotiroxina) deve ser iniciado imediatamente após o diagnóstico de doença da tireoide.

As gestantes tratadas ainda apresentam duas vezes mais complicações; porém, quando não tratadas, o risco é aumentado em nove vezes. [4]

Níveis de referência de TSH ajustados por trimestre deveriam ser utilizados para definir o hipotireoidismo na gravidez.

Referências Bibliográficas

  1. Brenta G, et al. Arq Bras Endocrinal Metab 2013;57:265-87.
  2. Abalovich M, et al. Thyroid 2002;12:63-8.
  3. Casey BM, et al. Obstet Gynecol 2005;105:239-45.
  4. Mestman JH, et al. Clin Obstet Gynecol 1997;40:45-64.

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