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Aspetos científicos sobresalientes: Conferencia Latinoamericana sobre tratamiento de la enfermedad cardiometabólica (Spanish)

Aspetos científicos sobresalientes: Conferencia Latinoamericana sobre tratamiento de la enfermedad cardiometabólica (Spanish)
  • Cardiometabolic
    Endocrinology and metabolism
  • Diabetes
    Hypertension
    Thyroid disorder

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Cardiometabolic diseases
Diabetes
Thyroid disorders
Hypertension
endocrine disorders
cardiovascular diseases
heart failure
heart rate control
cardiovascular autonomic neuropathy
resistant hypertension
Pre-diabetes
Type 2 diabetes
diabetic osteopathy
statins and diabetes
Diabetes in pregnancy
antidiabetic drugs
Thyroid dysfunction
treatment of thyroid nodules
subclinical hypothyroidism
hypothyroidism and pregnancy
hyperthyroidism and pregnancy
treatment adherence

Manejo clínico de las enfermedades cardiovasculares, diabetes y desórdenes de la tiroides

Los clínicos generales, cardiólogos, endocrinólogos, internistas y la totalidad de los demás profesionales de la salud que lidian con enfermedades cardiometabólicas asistieron a esta conferencia educativa en vivo a fin de discutir los avances más recientes en la investigación y los mejores enfoques para el manejo clínico en la práctica diaria.

Las enfermedades cardiovasculares (ECV), la diabetes mellitus (DM) y los desórdenes de la tiroides coexisten con frecuencia en el mismo paciente y constituyen las patologías más comunes en la práctica clínica diaria. En América Central y del Sur, 8.1% en una población de 25 millones sufren de diabetes (especialmente del tipo 2). [1] El manejo de la DM constituye un desafío considerable debido a la complejidad de su patofisiología y los elevados costos de su cuidado asociados a la gestión de desórdenes y complicaciones. Los desórdenes de la tiroides prevalecen primariamente en América Latina como resultado de la deficiencia de iodina combinada con factores genéticos, lo cual ejerce impacto sobre la salud cardiometabólica. La prevalencia de pacientes con insuficiencia cardiaca y desórdenes metabólicos particularmente DM y enfermedades de la tiroides va en aumento. Los pacientes con insuficiencia cardíaca y desórdenes endocrinos concomitantes representan una población patofisiológica única dado que diferentes anormalidades metabólicas y neurohormonales coexisten en pacientes con enfermedades endocrinas. Por otro lado, los pacientes con insuficiencia cardíaca y DM concomitante presentan una prognosis peor con crecientes índices de mortalidad a causa de CV y hospitalización posterior al alta. La hipertensión, la insuficiencia cardíaca, la DM y los desórdenes de la tiroides, todos en su conjunto, comparten mecanismos patofisiológicos comunes y cuestiones clínicas que son problemáticas en la práctica clínica.

El presente informe resalta puntos importantes discutidos durante una reciente reunión de dos días sobre enfermedades cardiometabólicas, cuyos objetivos de aprendizaje buscaban lo siguiente:

  • Comprender la patofisiología conectada a la insuficiencia cardiaca, hipertensión, DM y desórdenes de la tiroides
  • Utilizar las estrategias correctas de diagnóstico y de terapia a fin de enfrentar los casos difíciles en la práctica clínica
  • Aplicar de manera consciente las directrices más recientes para el cuidado de la DM y de las enfermedades de la tiroides
  • Administrar la complejidad de los pacientes cardiometabólicos

Referencias

Atlas de la Federación Internacional de la Diabetes, sexta edición, 2013. www.idf.org/diabetesatlas

 

Control del ritmo cardíaco y riesgo CV

El Prof. Enrico Agabiti Rosei (Universidad de Brescia, Brescia, Italia) explicó que la elevación del ritmo cardiaco aparece asociada al aumento de mortalidad debido a diversas causas [1], mortalidad debido a CV, resistencia a la insulina, obesidad y DM. La validez indicativa del ritmo cardíaco en reposo está asociada con la mortalidad total y/o por CV, independientemente de otros factores de riesgo de CV y el beneficio del resultado clínico aparece asociado a la reducción del ritmo cardíaco.

El riesgo de muerte súbita aumenta también de manera progresiva con el ritmo cardíaco en reposo en la población en general (Figura 1). [2] Además, una revista a 11 estudios envolviendo 184,157 pacientes mostró que el ritmo cardíaco elevado ejerce un papel en el desarrollo de la enfermedad CVen la hipertensión. [3]

En un estudio francés de cohorte de 19.386 hombres y mujeres con un seguimiento de 18 años tanto la mortalidad total como de CV fueron preanunciadas independientemente por el ritmo cardíaco en reposo tanto en hombres como en mujeres. [4]

El ritmo cardíaco en descanso constituye asimismo un fuerte indicador de mortalidad en pacientes con hipertensión y enfermedad arterial coronaria tanto en las poblaciones occidentales como en las asiáticas. [5]

El ritmo cardíaco es un fuerte indicador de acontecimientos vasculares coronarios y de mortalidad, y la terapia puede reducirla dado que el bloqueador beta o la ivabradina están asociados a la reducción de muertes cardíacas en paciente que sufrieron de infarto del miocardio y en aquellos con insuficiencia cardíaca crónica. Sin embargo, la selectividad beta-1 es importante en pacientes con EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) y asma, enfermedad arterial periférica, DM, dislipidemia y disfunción eréctil.

El Profesor Rosei manifestó que la reducción del ritmo cardíaco constituye una herramienta efectiva para mejorar el pronóstico en pacientes con enfermedad arterial coronaria y con insuficiencia cardíaca crónica, pero este efecto positivo necesita ser confirmado por exámenes clínicos aleatorios y apropiados para la hipertensión y otras enfermedades.

[fig. 1]

spa 1

Estudio Prospectivo de París, población general, 5713 hombres; seguimiento durante 23 años

Referencias

  1. Kannel WB, et al. Am Heart J 1987;113:1489-94.
  2. Jouven X, et al. N Engl J Med 2005;352:1951-8.
  3. Palatini P. Hypertension 2011;58:745-50.
  4. Benetos A, et al. Hypertension 1999;33:44-52.
  5. Kolloch, et al. Eur Heart J 2008;29:1327-34.

 

Neuropatía autonómica cardiovascular en diabetes

El Dr. Maddaloni (Campus Universitario, Bio-Médico, Roma, Italia; Joslin Diabetes Center - Harvard Medical School- Boston, MA) enfatizó que la neuropatía autonómica en diabetes es un desorden extendido de fibras autonómicas colinérgicas, adrenérgicas y peptidérgicas en la diabetes, constituyendo una complicación mortal y con frecuencia no diagnosticada. [1]

La neuropatía autonómica cardiovascular (NAC) constituye una disfunción del control autonómico del sistema CV en la diabetes. [2] La prevalencia aumenta con la edad (hasta el 38% en tipo 1 de DM[T1D] y hasta 44% en el tipo 2 de 2 DM [T2D]) y la duración de la DM. [3-5]

La NAC constituye una amenaza a la vida y los síntomas clínicos no son específicos y pueden dejar de aparecer hasta bien avanzada la diabetes.

La NAC aparece asociada a:

  • Un riesgo elevado de arritmias cardiovasculares y con una muerte cardiovascular súbita [6-7]
  • Presencia de isquemia silenciosa de miocardio y de un ataque isquémico [8-9]
  • Instabilidad cardiovascular intra y perioperatoria [10]

 

El diagnóstico de la NAC se funda en un número de exámenes cardiovasculares autonómicos incluyendo ritmo cardíaco cardiovascular, tiempos variados de ritmo cardíaco e índices de dominio de frecuencia, exámenes de hipotensión ortostática, intervalo QT y presión sanguínea a intervalos regulares con monitoreo del estado de caída. [5]

Los exámenes de reflejo autonómico cardiovascular (CARTS por sus siglas en inglés) son considerados como el estándar de oro en los exámenes autonómicos. [5, 11] Este tipo de examines (CART) deben ser realizados al inicio de la T2D y cinco años luego de la T1D (Figura 2).

[fig. 2]

spa 2

La Microscopía Confocal en Córneas en Vivo (IVCCM por sus siglas en inglés) es un examen innovador que permite el tamizaje rápido de la córnea y que se está convirtiendo en una herramienta clave para el diagnóstico precoz de la neuropatía periférica diabética. Las evidencias recientes sugieren también que puede ejercer un papel en el tamizaje par alas neuropatías autonómicas. [12]

El Dr. Maddaloni explicó que en la gestión de la NAC/CAN los medicamentos que reducen la variabilidad del ritmo cardiaco (HRV por sus siglas en inglés) deben ser evitados, pero que una terapia a largo plazo con bloqueadores β-adrenérgicos sin ISA y ACEi que incrementan dicha variabilidad son beneficiosos, mientras que los SSRI son preferidos para el trabamiento de la neuropatía diabética dolorosa. [13]

Sin embargo, el ácido α-lipoico es la única droga específicamente testeada para el tratamiento de NAC que muestra algún beneficio. [14]

Referencias

  1. Deli G, et al. Neuroendocrinology 2013;98:267-80.
  2. Tesfaye S, et al. Diabetes Care 2010;33:2285-93.
  3. Low PA, et al. Diabetes Care 2004;27:2942-7.
  4. Pop-Busui R, et al. Circulation 2009;119:2886-93
  5. Spallone V, et al. Diabetes Metab Res Rev 2011;27:639-53.
  6. Gerritsen J, et al. Diabetes Care 2001;24:1793-8.
  7. Maser RE, et al. Diabetes Care 2003;26:1895-901.
  8. Young LH, et al. JAMA 2009;301:1547-55.
  9. Ko SH, et al. Diabet Med 2008;25:1171-7.
  10. Vinik AI, et al. Circulation 2007;115:387-97.
  11. Boulton AJ, et al. Diabetes Care 2005;28:956-62.
  12. Maddaloni E, et al. Diabetic Medicine 2015; 32:262-266.
  13. Aronson D. Diabetologia 1997;40:476-81.
  14. Ziegler D, et al. Diabetes Care 1997;20:369-73.

 

Pre-diabetes: importancia y tratamiento

El Dr. Napoli (University Campus Bio-Medico, Roma, Italia) recordó a los delegados que la prevalencia de DM va en aumento en todas las regiones del mundo, tanto en hombres como en mujeres [1] y en todos los grupos de edad, inclusive en niños y adolescentes. [2]

El predominio de la obesidad ha aumentado también [3] así como el consumo de calorías totales. Ambos han mostrado el incremento en el riesgo de metabolismo perjudicial de la glucosa. [4]

La ingesta de dietas va en aumento, mientras que el costo de la comida ha bajado (ajustado por la inflación).

Debe identificarse a los pacientes con el mayor riesgo (prediabetes). La prediabetes aumenta el riesgo de casos cardiovasculares y de muerte. [5]

Prevención o demora de Diabetes Tipo 2 (DT2)

Estudios realizados en una serie de países involucrando diferentes etnicidades, demostraron que la intervención del estilo de vida pueden prevenir el desarrollo de la DT2 (Figura 3) constituyendo hasta la fecha la estrategia más efectiva para la prevención y tratamiento de esta enfermedad (DT2). [6]

[fig. 3]

spa 3

Muchas intervenciones farmacológicas han demostrado también su eficacia para la prevención de DT2 (RR variando de 0.28 a 0.80).

Sin embargo, mientras que la incidencia del estilo de vida ha demostrado ser efectiva aún después de un seguimiento de hasta 20 años [7], en un duro contraste, no ha aparecido dicho efecto sostenido en lo que hace a la terapia con medicamentos.

Se ha introducido un número de estrategias a fin de paliar la epidemia de DM, tal como la tributación sobre alimentos y bebidas no saludables. Esto ha sido estudiado con relación a la tributación de la “comida basura” a fin de reducir la ingesta de calorías, el aumento de peso y los niveles de insulina. [8]

Un estudio comparando el asesoramiento de pares, los incentivos financieros y el cuidado usual por el control del nivel de glucosa en sangre demostró que el asesoramiento de pares mejoró el control de la glucosa en una cohorte de veteranos afroamericanos con diabetes, incluso más que los comparadores. [9]

El Dr. Napoli enfatizó que la demora o la prevención de la aparición de DT2 es costo-efectiva y puede ser de utilidad en revertir la epidemia de diabetes.

Referencias

  1. Danaei G, et al. Lancet 2011;378:31-40.
  2. Hsia ?, et al. Brit J Clin Pharmacol 2008;xx:xx. [no pudo verificarse]
  3. WHO 2012
  4. Napoli N, et al. Diabetes Metab Res Rev 2010;26:10-12.
  5. DECODE study group. Lancet 1999;354:617-21.
  6. The DPP Research Group. NEJM 2002;346:393-403.
  7. Li G, et al. Lancet 2008;371:1783-9.
  8. Duffey KJ, et al. Arch Intern Med 2010;170:420-6.
  9. Long JA, et al. Annals Int Med 2012;156:416-24.

 

Diabetes y mortalidad cardiovascular

DM en razón de su hiperglicemia e hiperinsulinemia asociado constituye un factor de riesgo importante en lo que hace a mortalidad por ECV (enfermedad cardiovascular), [1] con patrones diferentes entre DT1 y DT2 [2] La Dra. Hillary Keenan (Joslin Diabetes Center - Harvard Medical School - Boston, MA, USA) expresó que los índices de ECV han disminuido no obstante el crecimiento de otros factores de riesgo. [3]

En la DM la toxicidad hiperglicémica afecta la vascularización llevando a una posible patología fatal siendo el estrés oxidativo y la resistencia a la insulina los mecanismos posibles. Por otro lado, aumentan las citoquinas inflamatorias.

En la DT2 los hombres experimentan mayor riesgo de ECV pero las mujeres tienen el mayor aumento en lo que hace a índices de mortalidad comparados con la población en general, aunque la presencia de la enfermedad renal supera el efecto de género. [4, 5]

En la DT1 las diferencias de género en lo que se refiere al riesgo de ECV tienen lugar dado que es desproporcionalmente aumentada en las mujeres cuando comparadas con los hombres. Sin embargo, tanto para hombres como para mujeres aquejados de DT1 existe un riesgo igualmente incrementado de mortalidad por ECV. [2, 6-8]

Un estudio demostró que las diferencias precoces en los factores de riesgo de ECV entre hombres y mujeres con DT1 pueden contribuir a las diferencias de género en términos de riesgo cardiovascular (Figura 4). [9]

[fig. 4]

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[9]

La dislipidemia es un factor clave de riesgo reconocido en DT2 pero puede ser subestimada en DT1. La importancia de disminuir específicamente los lípidos de baja densidad ha sido demostrada en ensayos clínicos con estatinas. [10]

Un número de estudios ha mostrado que el envío de insulina a través de una bomba comparado con múltiples inyecciones diarias presenta un riesgo menor tanto para mortalidad por diferentes causas y mortalidad por RCV, lo cual es mejorado aún mediante el monitoreo continuo de la glucosa o con exámenes más frecuentes. [11-14]

El Dr. Keenan describió las posibles estrategias para pronosticar o prevenir la ECV, incluyendo estimativas de riesgo para la población en general y para DT2 (Índice de Riesgo Framingham (Framingham Risk Score), Índice Prospectivo de Diabetes del Reino Unido (United Kingdom Prospective Diabetes Score), respectivamente) y las variadas directrices (American College of Cardiology, National Lipid Association). Sin embargo, la aplicación de dichas directrices debería ser probablemente modificada según el tipo de DM.

Referencias

  1. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/;2.
  2. Livingstone SJ, et al. PLoS Medicine 2012;9:e1001321.
  3. O’Flaherty M, et al. Heart 2013;99:159-62.
  4. Madssen E, et al. J Scan Cardiovasc 2012;46:219-25.
  5. Nakhjavanu M, et al. Diab Vasc Dis Res 2015;12:150-1.
  6. Laing SP, et al. Diabetologia 2003;46:760-5.
  7. Maric C, et al. Am J Physiol Renal Physiology 2009;296:F680-8.
  8. Colhoun H, et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:2160-7.
  9. Snell-Bergeon XX, et al. J Cardiovasc Trans Res 2012;5:446-62.
  10. De Ferranti SD, et al. Circulation 2014;130:1532-58.
  11. Steineck I, et al. BMJ 2015;350:h3234.
  12. Prober ?, et al. ADA abstract 2015. [no fue possible verificar]
  13. Boulet ?, et al. ADA abstract 2015. [no fue possible verificar]
  14. Cochrane Database Syst Review 2010.

 

Osteopatía diabética

La fragilidad de los huesos es una complicación de la DM crecientemente reconocida y está asociada a la reducción en la calidad de vida, con mayores costos, morbilidad y mortalidad.

El Dr. Nicola Napoli (Campus Universitario Bio-Medico, Roma, Italia) señaló que muchos estudios han demostrado una asociación entre la diabetes T1 y T2 y el riesgo de fractura de cadera. La densidad mineral de los huesos se reduce significativamente en individuos con DT1, mas esto no se aplica a las personas con DT2, a pesar del aumento en la incidencia de fracturas por fragilidad. Esto sugiere una patofisiología diferente que conduce a la fragilidad creciente de los huesos, con una deficiencia en lo que hace a la calidad del hueso, más que una reducida mineralización en DT2 [1]

Percepciones adicionales se produjeron a partir de estudios a largo plazo con seguimientos de más de 8 años. Pudo observarse un riesgo mayor de todas las fracturas no vertebrales en hombres que utilizan insulina [2], pero la DM no se asoció al riesgo de fracturas vertebrales prevalentes e incidentes.

En la DT2 los productos finales de la glicación avanzada (PGA/AGEs) se ven incrementados como resultado de reacciones no enzimáticas entre la glucosa y la proteína. Los efectos de los PGA incluyen la formación de enlaces cruzados que aumentan la rigidez del colágeno de los huesos y la resistencia reducida de los mismos. [3] En la DM la pérdida de hueso es baja, conforme revelado por varios marcadores de suero tales como el suero N terminal procolágeno de tipo 1, el colágeno de suero tipo 1 entrecruzamiento telopéptido C, osteocalcina, fosfatasa alcalina específica del hueso, fosfatasa ácida tartrato resistente 5b. [4]

La diabetes autoinmune latente del adulto (LADA) es una forma de DT1 con un fenotipo similar a la DT2 (esto es, con obesidad y resistencia a la insulina).

El Dr. Napoli enfatizó que la hiperglicemia crónica como un resultado sea de DT1 o DT2 aumenta la fragilidad de los huesos (Figura 5).

[fig. 5]

spa 5

Referencias

  1. Petit MA, et al. J Bone Miner Res 2010;25:285-9.
  2. Napoli N, et al. Diabetologia 2014;57:2057-65.
  3. Vashishth D, et al. J Mech Behav Biomed Mater 2011;4:1021-32.
  4. Rubin MR, et al J Bone Miner Res 2012;27:2231-7.

 

Nódulos en la tiroides en la práctica clínica: de la terapia médica a la intervención guiada por ultrasonido

Las intervenciones percutáneas mínimamente invasivas podrían ser una alternativa en el tratamiento de los nódulos benignos en la tiroides.

El Prof. Enrico Papini (Regina Apostolorum Hospital, Albano Laziale, Italia) describió la historia natural de los nódulos benignos de la tiroides enfatizando que aproximadamente 15% aumentó >50% luego de 5 años en un estudio inicial. [1] Una investigación más reciente demostró que 11% de los nódulos exhibía un aumento del 200% en promedio. El crecimiento constante y el crecimiento de los nódulos se asociación a un volumen principal del nódulo mayor a 0.2mL luego de 5 años. [2]

Los nódulos benignos de tiroides sintomáticos son problemáticos dado que una minoría crece continuamente y el tratamiento médico es controvertido, mientras que cirugía constituye la terapia normal.

Sin embargo, aunque la cirugía es segura en centros importantes, resulta costosa, y posee el riesgo de complicaciones y de tejido cicatrizal en la garganta y en la mayoría de los casos se requiere una terapia sustitutiva de por vida. [3, 4]

Se ha evaluado a la levotiroxina y al yodo, tanto solos como combinados, a fin de tratar los nódulos de la tiroides, y en la mayoría de los casos la combinación proporcionó la mejor reducción. [5]

Actualmente la terapia de supresión de la hormona estimuladora de la tiroides no es utilizada dado que resulta efectiva solamente en una minoría de pacientes con pequeño bocio (sin autonomía funcional) en las áreas con deficiencia de yodo. Las técnicas no quirúrgicas para la ablación de tejidos tiroideos están resumidas en la Figura 6.

Fig 6.

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Los nódulos sólidos benignos sintomáticos pueden ser tratados con la terapia de ablación por láser (LAT) resultando en una disminución volumétrica promedio en 36 meses. [6] La ablación por radiofrecuencia guiada por ultrasonografía también ha sido utilizada.

El Prof. Papini enfatizó que el tratamiento mediante la terapia de inyección percutánea de etanol (PEIT) o LAT en efecto encoge los nódulos, con dolor mínimo, y llevada a cabo en clínicas externas, siendo innecesaria la anestesia general y mediante un costo modesto. Ambos procedimiento tienen ciertas limitaciones, en particular se hacen necesarios procedimientos múltiples en quistes multioculares grandes, con PEIT y con LAT, con repetición de tratamientos en nódulos grandes, y aunque las complicaciones son raras, ellas pueden ser severas.

Referencias

  1. Papini E, et al. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:780-3.
  2. Durante C, et al. JAMA 2015;313:926-35.
  3. Kandil E, et al. Surgery 2013;154:1346-52.
  4. Duclos A, et al. BMJ 2012;344:d8041.
  5. Grussendorf M, et al. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:2786-95.
  6. Papini E, et al. J Clin Endocrinol Metab 2014;99:3653-9.

 

Debates sobre temas candentes

Estatinas y diabetes: los puntos a favor

La DM por sí sola coloca a los individuos en la categoría de alto riesgo por el aumento de lípidos, mientras que aquellos con DM más ≥2 con casos o evidencia daños finales a un órgano por enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ASCVD) se encuentran en la categoría de riesgo muy alto (Figuras 7, 8]. [1]

Fig. 7

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Fig. 8

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La Dra. Hilary Keenan (Joslin Diabetes Center, - Harvard Medical School - Boston, MA, EEUU) recordó a los delegados que las estatinas constituyen la terapia medicamentosa más efectiva para reducir el riesgo de ECV en prevención primaria y secundaria, teniendo alta eficacia y limitados efectos colaterales (dolor/daño muscular, resistencia a la insulina, cognición, patología hepática).

Las estatinas reducen el riesgo de casos de ECV en pacientes clasificados como de bajo y alto riesgo y exhiben una reducción acumulativa por todos los grupos (efectos aleatorios 0.86; 95% CI 0.79 a 0.94). [2-4]

El Dr. Keenan comentó que su análisis de costo-beneficio es favorable, habiéndose evitado 134 muertes para 54 casos nuevos de DM y 86 acontecimientos vasculares/muertes evitadas antes de una incidencia de caso de DM. [4]

Referencias

  1. Bays HE, et al. J Clin Lipidology 2014;8:S1-36.
  2. Cholesterol Treatment Trialists’ Collaborators. Lancet 2012;380:581-90.
  3. Ridker PM, et al. J Am Col Card 2015;65:942-8.
  4. The Cochrane Collaboration 2014.

 

Estatinas y diabetes: puntos en contra

La terapia con estatinas reduce los acontecimientos cardiovasculares y es utilizada por una gran cantidad de personas. De manera entonces que incluso los efectos adversos de poca monta y los pequeños riesgos pueden convertirse en problemas sustanciales.

Los resultados provenientes de los ensayos clínicos sugieren una correlación entre el uso de estatinas y un riesgo creciente de desarrollar DM, que es dependiente de la dosis, dijo el Dr. Ernesto Maddaloni. Ha quedado demostrado que la terapia con estatinas está asociada a una sensibilidad decreciente a la insulina y a la secreción. [1]

En el ensayo de JUPITER que evalúa la rosuvastatina en adultos sin diagnóstico clínico o bioquímico de DN, tanto el HbA1c (%) a los 24 meses y la diabetes incidente aumentaron en comparación con el placebo. [2] Este hallazgo fue confirmado en un meta-análisis adicional de 13 ensayos cardiovasculares importantes. [3]

Los estudios de personas con hipercolesterolemia familiar sugieren que la absorción celular aumentada de colesterol podría tener implicación en el riesgo aumentado de DM asociado a la terapia con estatinas. [4]

Cuando los pacientes que reciben terapias con dosis moderadas o intensivas de estatinas fueron comparados en 5 grandes ensayos clínicos, 2 casos adicionales de DM por 1000 pacientes se produjeron en los grupos que recibían dosis intensivas. [5]

El Dr. Maddaloni reseñó otras drogas efectivas tales como la ezetimiba, alirocumab o evolocumab que podrían ser utilizadas en lugar de altas dosis de estatinas.

Los datos preclínicos sugieren que la ezetimiba puede mejorar la tolerancia a la glucosa, posiblemente a través de un mecanismo mediado por incretinas.

Un estudio de evaluación de la ezetimiba con el simvastatin, versus una monoterapia de atorvastatina o la rosuvastatina en la práctica médica general del Reino Unido demostró que más pacientes obtuvieron LDL-C <2 mmol/L (77 mg/dl) en el grupo de combinación (Figura 10). [6]

[fig. 10]

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Este hallazgo ha sido confirmado en otros estudios incluyendo el IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial (IMPROVE-IT) en el cual la combinación de ezetimiba y simvastatina (en comparación con la simvastatina únicamente) fue evaluada en 18.144 pacientes de alto riesgo que presentaban síndrome coronaria aguda. [7] El índice de muertes cardiovasculares, MI, angina inestable documentada que requería re-hospitalización, revascularización coronaria o derrame se redujo en pacientes tratados con la combinación.

Referencias

  1. Cederberg H, et al. Diabetologia 2015;58:1109-17.
  2. Ridker PM, et al. NEJM 2008;359:2195-207.
  3. Sattar N, et al. Lancet 2010;375:735-42.
  4. Besseling J, et al. JAMA 2015;313:1029-36.
  5. Preiss D, et al. JAMA 2011;305:2556-64.
  6. McCormack T, et al. Int J Clin Pract 2010;64:1052-61.
  7. Cannon CP, et al. NEJM 2015;372:2387-97.

 

Poli-farmacoterapia: Cumplimiento y fidelidad

La Dra. Natalia De la Garza (Universidad Autónoma de Nuevo León, Hospital San José, Monterrey, Nuevo León, México) explicó que para mejorar la fidelidad o adherencia es importante escuchar al paciente y adecuar a su medida el régimen de tratamiento de acuerdo con los deseos del paciente. También debe obtenerse la colaboración de los miembros de la familia, de los amigos y de los servicios de la comunidad.

La fidelidad o adherencia a la medicación disminuye y la frecuencia de la dosis va en aumento (Figura 9). [1]

[fig. 9]

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Sin embargo, no existe consenso en lo que constituye una adherencia adecuada (80-95% en ensayos clínicos) y los médicos generalmente no reconocen la adherencia inexpresiva. 33-69% de todas las admisiones a hospitales referidas a medicación se deben a la inexpresiva adherencia y el costo estimativo asciende a $1 billón por año.

Cuando la enfermedad de un paciente no responde al tratamiento, debe entonces considerarse la poca adherencia. Ha sido demostrado que las trayectorias de adherencia pronostican los futuros puntos finales clínicos en pacientes tratados con estatinas. [2]

Numerosos métodos están disponibles para mensurar la adherencia, incluyendo métodos directos (p.ej. observación de la terapia, medición del medicamento, metabolitos o marcadores en la sangre) e indirectos (incluyendo contaje de píldoras, verificación de respuesta clínica, medida de los marcadores fisiológicos). [1] Cada uno presenta sus ventajas y sus desventajas. [1]

Además, los indicadores de baja adherencia han sido identificados tales como problemas psicológicos, efectos colaterales, complejidad del tratamiento, relación deficiente entre el médico/paciente. [1, 3, 4]

Las barreras contra la adherencia tienen lugar respecto del paciente, del que suministra la terapia y del sistema de atención a la salud y con frecuencia resultan en un conocimiento o comprensión escasos y en el costo. [1]

El test INTERACT evalúa el uso de los mensajes de texto sobre adherencia al tratamiento preventivo en casos cardiovasculares y mostró una mejora en la adherencia, y 13% de los pacientes que habían suspendido la medicación, luego reiniciaron el tratamiento. [5]

Se han desarrollado estrategias para mejorar la adherencia: [1]

  • Identificar la escasa adherencia
  • Enfatizar el valor del régimen del tratamiento y el efecto de la adherencia
  • Determinar los sentimientos del paciente sobre su habilidad para seguir el régimen y desarrollar entonces una estrategia apropiada para promover la adherencia teniendo también en cuenta sus deseos
  • Reforzar la conducta deseable y los resultados positivos
  • Brindar instrucciones claras y tornar al régimen tan simple como sea posible
  • Fomentar el uso de un sistema para ingerir la medicación.
  • Cuando la adherencia no parece asequible, considerar tratamiento más fáciles de seguir, tales como hemividas, extensión de la liberación y apósitos transdérmicos

 

Referencias

  1. Osterberg L, et al. NEJM 2005;5:487-97.
  2. Franklin JM, et al. Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2015;Apr 22;doi:10.1002/pds.3787. Epub ahead of print.
  3. Sandoval X, et al. Rev Med Chile 2014;142:1245-52.
  4. De Vries FM, et al. Curr Med Res Opin 2015;31:595-602.
  5. Wald DS, et al. PLoS ONE 2014;9(12).

 

Hipotiroidismo subclínico – Tratar o no tratar: los puntos a favor

El hipotiroidismo subclínico debe ser tratado si la hormona estimulante de la tiroides (TSH) es >10, dado que existe un riesgo de CV aumentado o una ECV preexistente y la tiroiditis autoinmune, dijo el Dr. Alejandro Sosa Caballero (Tlacotalpan, Cuauhtémoc Distrito Federal DF, Ciudad de México, México). La incidencia se estima en 4-10%

El nivel de TSH oscila (en ritmo circadiano) con un punto más bajo temprano por la tarde y un zénit en el anochecer, aumentando también con la edad avanzada. [1]

El hipotiroidismo subclínico es la forma de mayor prevalencia y ha sido vinculado a complicaciones materno-fetales en mujeres embarazadas, así como con el riesgo CV. [2]

Una Fuerza de Tareas sobre Hipotiroidismo, comisionada por la Sociedad Latinoamericana de la Tiroides, ha desarrollado directrices clínicas basadas sobre hipotiroidismo en la evidencia. [2] Para la población en general, el nivel normal recomendado de TSH se sitúa en (0.45-4.5 mIU/L), pero para los ancianos dicho nivel es más alto. El tamizaje de rutina no es recomendable. Aún más, el ultrasonido de rutina en la tiroides solamente debería ser considerado para pacientes con anticuerpos negativos de tiroides a fin de identificar aquellos con tiroiditis autoinmune. [2]

El tratamiento de rutina con levotiroxina no es recomendable en pacientes con hipotiroidismo subclínico (SH) , existiendo evidencia inconsistente en lo que hace a una terapia de sustitución de la levotiroxina. [2]

El Dr. Sosa Caballero resumió las cuestiones a ser consideradas cuando se decide si el hipotiroidismo subclínico debe ser tratado (ver Figura 11)

Tratar o no Tratar en SH

Fig. 11

spa 11

Referencias

  1. Boucai L, et al. Tiroides 2011;21:5-11.
  2. Brenta G, et al. Arg Bras Endocrinol Metab 2013;57:265-98.

 

Hipotiroidismo Subclínico – Tratar o no tratar: Puntos en contra

Es importante que el TSH sea mensurado dos veces dentro de un intervalo de 2-3 meses antes de tratar el hipotiroidismo subclínico.

La Prof. Gabriela Brenta (Hospital Cesar Milstein, Buenos Aires, Argentina) presentó varios casos a fin de demostrar que los hallazgos clínicos del hipotiroidismo carecen - y mucho – de especificidad.

La función de la tiroides se vincula con el peso del paciente y ha sido demostrado que los valores de la tiroides se normalizan cuando se corrige el desorden de peso. [1] Por otro lado, los valores de colesterol difieren entre obeso mórbido y pacientes con valores similares de TSH. [2]

No se recomienda el tratamiento cuando el TSG es inferior a 10 mU/L. No se recomienda el tratamiento de rutina para las personas ancianas o muy ancianas (>65 años y >80 años respectivamente) que padecen de hipotiroidismo subclínico con niveles de TSH <10mU/L. [3]

Ha quedado demostrado que el tratamiento con levotiroxina reduce la enfermedad isquémica fatal y la no fatal por sobre un seguimiento de 7,5 años. [4]

La Fuerza de Tareas Preventiva de los EEUU produjo una reseña de evidencias para el tamizaje y el tratamiento de la disfunción de la tiroides.: [5]

  • El tratamiento del hipotiroidismo subclínico se relacionó con la disminución de riesgo de eventos de ECV cuando comparados con la falta de tratamiento en un estudio de cohorte.
  • El tratamiento no se asoció a una mejora de la salud en lo que hace a calidad de vida, función cognitiva, presión sanguínea o índice de masa corporal en ningún estudio
  • El tratamiento dio efectos benéficos potenciales sobre los niveles de lípidos cuando comparado con la falta de tratamiento, mas estos resultados revistieron significativo clínico incierto

 

La Prof. Brenta resaltó que la falta de evidencias definitivas en lo que hace a beneficios no es igual a la evidencia por falta de beneficios.

Referencias

  1. Reinehr T, et al. Hormone Res 2008;70:51-7.
  2. Rotondi M, et al. Endocrine 2014;45:92-7.
  3. Brenta G, et al. Arg Bras Endocrinol Metabol 2013;57:265-98.
  4. Razvi S, et al. Arch Intern Med 2012;172:811-7.
  5. Rugge B, et al. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

 

En resumen

Nuevas perspectivas sobre la insuficiencia cardíaca

En pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y una fracción de eyección reducida la terapia médica optima incluye inhibidores de enzimas convertidores de angiotensina, bloqueadores de receptor de angiotensina, bloqueadores β y antagonistas receptores mineralocorticoides, más un diurético, explicó el Dr. Fernando Stuardo Wyss Quintana (Sociedad Internacional de Cardiología, Ciudad de Guatemala, Guatemala).

Un estudio comparando LCZ 696 (inhibidor dual ARB/NEP) con Enalapril en pacientes con reducida fracción de eyección dio como resultado que el LCZ696 redujo significativamente los índices de mortalidad resultantes de CV y cualesquiera causas y los índices de hospitalización en caso de agravamiento de la insuficiencia cardíaca. [1]

Existe una necesidad aún no satisfecha de nuevas alternativas de terapia – medicamentos con nuevos mecanismos de acción. La ularitida y la eplerenona constituyen nuevas y promisoras terapias.

Es más, se han introducido un número de nuevos dispositivos para tratar la insuficiencia cardíaca [2]

Referencias

  1. McMurray JJ, et al. NEJM 2014;371:993-1004.
  2. Kuck KH, et al. Europace 2014;16:109-28.

 

Papel de la terapia intervencional en la Resistencia a la hipertensión

El Prof. Antonio Coca (Universidad de Barcelona, Barcelona, España) declare que la mayoría de los pacientes con Resistencia (o refractarios) a la hipertensión requieren más de 3 medicamentos, teniendo el cuarto un mecanismo de acción parcial o totalmente diferente de los otros tres existentes.

La administración de la hipertensión resistente o de difícil control involucre rutinas de 24 horas de monitoreo de la presión sanguínea en la consulta externa (lo cual excluye la hipertensión de “bata blanca” (o “de consultorio” y puede evaluar el pronóstico), evaluación de cumplimiento del tratamiento, exclusión de causas secundarias y el enfoque del tratamiento. [1, 2]

La espironolactona, el tratamiento hemodinámico, la terapia de activación del baroreflex [3] y la denervación simpática renal basada en catéter [4] han demostrado ser tratamientos efectivos aunque algunos precisan de ensayos clínicos adicionales para conformar los resultados iniciales promisores.

Referencias

  1. 2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013;31:1281-357.
  2. 2013 ESH/ESC Guidelines. Eur Heart J 2013;34:2159-219.
  3. Scheffers IJ. et al. J Am Coll Cardiol 2010;56:1254-8.
  4. Krum H, et al. Lancet 2009;373:1275-81.

 

La naturaleza de T2D: relaciones con la función arterial y cardíaca y la insuficiencia cardíaca

Los ensayos clínicos aleatorios de tratamientos glucémicos no muestran beneficios en los puntos finales macrovasculares, de manera entonces que cabe preguntarse si tales tratamientos costosos deben usarse tan intensamente, argumentó el Dr. Kennedy Cruikshank (Kings College London, Londres, Reino Unido). Una cuestión importante es el estilo de vida y el peso de los pacientes conDM.

Un estudio sobre el efecto de los agentes hipoglicémicos sobre las complicaciones vasculares en pacientes con DM concluyó que aunque los tratamientos alcanzaron niveles más bajos de glucosa en la sangre, se produjeron solamente diferencias ínfimas en la ocurrencia de eventos fatales o no fatales. [1] Además, el Grupo de Estudio Colaborativo ADVANCE que compare tratamientos intensivos y estándar mostró pequeñas diferencias en los eventos macrovasculares, en ataques no fatales o en fallecimientos MI o CV entre los dos regímenes. [2]

Estos hallazgos sugieren que difícilmente la gestión de T2D va a beneficiar en el foco continuado sobre la glicemia.

La disfunción arterial es detectable (por la presencia de gordura general y perivascular) antes del diagnóstico de T2D o muy tempranamente en la enfermedad. El Dr. Kennedy Cruikshank expresó su punto de vista de que T2D puede constituir una cuestión vascular resultante de la gordura inflamada/hipotóxica tanto antes o durante la hiperglicemia.

Está disponible una serie de métodos no invasivos y calibrados (tal como las señales de velocidad de la onda de pulso y la imagen por resonancia magnética del flujo de la aorta y la rigidez) para mensurar vasos pequeños y de mayor tamaño. [3]

Referencias

  1. Klimt CR, et al. JAMA 1987;240:37-42.
  2. ADVANCE Collaborative Group, et al. NEJM 2008;358:2560-72.
  3. Ben-Shlomo Y, et al. JACC 2014;63:636-46.

 

Implicaciones cardiometabólicas de la disfunción de la tiroides

El corazón es exquisitamente sensible a los efectos de la hormona de la tiroides y los síntomas clínicos más característicos y los signos de disfunción de la tiroides afectan al corazón y al sistema cardiovascular. El riesgo o enfermedad cardiovascular deben ser verificados cuando se sabe de la existencia de la disfunción de la tiroides o se sospecha de la misma.

Por otro lado, el funcionamiento de la tiroides debe ser verificado cuando las ECV incluyendo la fibrilación atrial o la bradicardia sinusal son evidentes. Además, el tamizaje de la disfunción subclínica de la tiroides puede ser beneficioso dado que puede estar asociada a los desórdenes cardíacos.

Se han llevado a cabo investigaciones considerables a fin de desarrollar análogos selectivos de la hormona tiroidea como terapias posibles en caso de insuficiencia cardíaca, síndrome metabólico e hipercolesterolemia, agregó el Dr. Mogher Khamaisi (Harvard Medical School, Joslin Diabetes Center, Boston, MA, EEUU).

¿Cómo escoger el medicamento correcto a fin de tratar la diabetes?

Con el creciente número de moléculas disponibles actualmente para el tratamiento de la DM, el número de posibles combinaciones de terapias es exponencialmente creciente. Esto podría causar dificultades en la elección del medicamento correcto para el paciente correcto, dijo el Dr. Héctor Eloy Tamez Pérez (Facultad de Medicina y Hospital Universitario, Monterrey, Nuevo León, México).

La eficacia hipoglicémica no constituye el único parámetro que debe ser considerado al elegir el medicamento antidiabético óptimo. Verdaderamente varios otros factores impactan la morbilidad de los pacientes diabéticos, tales como la hipoglicemia, el aumento de peso, el riesgo de cáncer, la demencia y la función renal. Algunos de estos factores podrían ser mejorados o empeorados por tal medicamento.

Las recomendaciones actuales propuestas por las sociedades internacionales (ADA/EASD, AACE) sugieren metas a medida de HbA1c y la identificación de la molécula más adecuada con base en las características del paciente. En particular, deben conducir la elección terapéutica la edad, el peso corporal, la duración de la enfermedad, la expectativa de vida, las comorbidades y las complicaciones vasculares.

En general, existe acuerdo universal que las modificaciones en el estilo de vida y la metamorfina (a menos que sea contraindicada) deben constituir la elección inicial para el tratamiento de la Diabetes T2.

Diabetes en el embarazo

Las mujeres con DT1 y DT2 han aumentado el riesgo de resultados adversos durante el embarazo incluyendo el aborto espontáneo y la muerte perinatal. [1-3] es más: factores sociales y de estilo de vida están asociados a resultados mediocres durante el embarazo. [3]

La recomendación para las mujeres con DM en el periodo preconcepcional involucran el asesoramiento dietario individualizado (más el ejercicio), y aquellas con IMC >27 Kg/m2 deben ser asesoradas en cuanto a pérdida de peso, y el insumo de ácido fólico (5 mg/día) hasta los 12 meses de gestación. [3]

Debe interrumpirse el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los antagonistas receptores de la angiotensina II y las estatinas antes de la concepción o tan pronto se confirme el embarazo.

Los agentes administrados por vía oral para reducir los niveles de glucosa en sangre deben ser interrumpidos antes del embarazo y la insulina debe sustituirse, no obstante la metformina puede utilizarse con un adjunto o una alternativa a la insulina. [4]

El Dr. Alejandro Sosa Caballero enfatizó que el cuidado postnatal incluye asesoramiento sobre el estilo de vida, y la realización de un test de glucosa en plasma en ayunas 6-13 semanas luego del nacimiento a fin de excluir DM. [3]

Referencias

  1. Casson IF. BMJ 1997;315:275-8.
  2. Hawthorne G. BMJ 1997;315:279-81.
  3. NICE 2015.
  4. Briggs GG, et al. Drugs in Pregnancy and Lactation. A Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk. 7th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams and Wilkins; 2005.

 

Implicaciones cardiometabólicas de los medicamentos para tratar la diabetes

El Dr. Enrique Gómez (Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México, Ciudad de México, México) expresó que existe una reducción aproximada de riesgo relativo del 15% en un cuadro de CV para cada disminución del 1% en HbA1c.

Un algoritmo de control glucémico brinda una ayuda práctica para administrar desde la modificación del estilo de vida hasta la terapia de combinación con medicamentos que poseen modos de acción diferentes. (Figura 12)

[fig. 12]

spa 12

En pacientes tratados con metformina se produjo una reducción de riesgo relativo del 39% tanto en infartos fatales y no fatales de miocardio (en el estudio prospectivo sobre diabetes del Reino Unido UK Prospective Diabetes Study). [1]

Los Gliptinas (agonistas del receptor GLP-1) pueden presentar beneficios no glucémicos tales como la mejoría en la presión sanguínea, perfiles de lípidos y peso corporal.

Debe notarse que los inhibidores del transportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLTW) redujeron significativamente la presión sanguínea en pacientes con DT2. [4]

Referencias

  1. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS 34). Lancet 1998;352:854-65.
  2. Green JB, et al. NEJM 2015;373:323-42.
  3. Scirica BM, et al. NEJM 2013;369:1317-26.
  4. Baker WL, et al J Amer Soc Hyperten 2014;8:262-75.

 

Hipotiroidismo e hipertiroidismo en el embarazo

Tanto el hipotiroidismo como el hipertiroidismo durante el embarazo han sido claramente asociados a los efectos adversos en el feto/neonato.

Los grupos de riesgo en el caso del hipotiroidismo incluyen a mujeres >30 años de edad, con irradiación cervical previa, utilización de medicamentos tales como amidarona y litio que interfieren con la función de la tiroides, el uso de medios de contraste ionizados, presencia del anticuerpo TPO en circulación, la historia personal de tiroidectomía o enfermedad tiroidea previa, la historia familiar de enfermedad tiroidea y bocio y signos/síntomas de hipotiroidismo. [1]

El hipotiroidismo subclínico resulta en un gran riesgo de aborto espontáneo, y de nacimiento prematuro, pero no se presentan complicaciones excesivas mediando un tratamiento adecuado. [2, 3]

La Prof. Gabriela Benta (Hospital César Milstein Hospital, Buenos Aires, Argentina) aconsejó que debe iniciarse el tratamiento (levotiroxina) tan pronto se diagnostica la enfermedad de la tiroides.

Las madres tratados presentan no obstante el hasta el doble de complicaciones, pero en ausencia de tratamiento el riesgo aumenta para 9 veces. [4]

Deben utilizarse los rangos de referencia TSH ajustadas trimestralmente a fin de definir el hipotiroidismo durante el embarazo.

Referencias

  1. Brenta G, et al. Arq Bras Endocrinal Metab 2013;57:265-87.
  2. Abalovich M, et al. Tiroides 2002;12:63-8.
  3. Casey BM, et al. Obstet Gynecol 2005;105:239-45.
  4. Mestman JH, et al. Clin Obstet Gynecol 1997;40:45-64.

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